Casos de pediatría comentados

CASO 1: Estenosis hipertrófica de píloro.
La estenosis hipertrófica del píloro es un engrosamiento de la musculatura del píloro, que produce una obstrucción en la salida del estómago.
Tiene predilección por el sexo masculino. Suele aparecer la sintomatología entre la primera semana y los 3 meses de edad.

1. Clínica:
Vómitos proyectivos no biliosos, tras cada una de las tomas. El niño tiene avidez por el alimento, signos de deshidratación y distensión abdominal.
En la exploración puede palparse una masa en forma de oliva en el cuadrante superior derecho, que se corresponde con el píloro hipertrofiado y puede aparecer el chapoteo o bazuqueo gástrico.

2. Diagnóstico por imagen:
Ecografía:
Mediante ecografía puede verse el músculo hipertrofiado hipoecoico, con la mucosa central hiperecoica.
Engrosamiento del músculo del píloro >3 mm; longitud del píloro >15 mm.
Signos ecográficos:
- Donut o diana: músculo hipertrofiado hipoecoico rodeando a la mucosa hiperecoica.
- Signo del cérvix: indentación del píloro hacia el antro gástrico.
- Signo del pezón antral: mucosa redundante protuyendo en el antro gástrico. 

Signo del donut.
Fotografía cortesía del Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8144

Signos del pezón antral y del cérvix.
Foto cortesía del doctor Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8142

Estudio gastroduodenal baritado:
- Retraso en el vaciado gástrico.
- Píloro elongado con luz estrechada (signo de la cuerda).
- Signo del champiñón o del paraguas.

3. Diagnósticos diferenciales:
Vólvulo de intestino medio
Complicación de una malrotación intestinal.
Vómitos biliosos.
Signo del remolino (visible con facilidad en TC).

Signo del remolino. Foto cortesía del Dr Laughlin Dawes,
Radiopaedia.org rID:8490.

Atresia duodenal
Distensión abdominal, vómitos y ausencia de movimientos intestinales.
Si la atresia es distal a la ampolla de váter (lo más frecuente), los vómitos son biliosos. Si es proximal, son no biliosos.
Signo de la doble burbuja.

Signo de la doble burbuja.
Foto cortesía del Dr Ian Bickle, Radiopaedia.org, rID: 24277

Páncreas anular
En niños la presentación clínica habitual es una obstrucción intestinal.

4. Tratamiento:
Rehidratación y corrección electrolítica.
Pilorotomía de Ramstedt.

Bibliografía:
http://radiopaedia.org/articles/pyloric-stenosis
Stanton BF, St. Geme JW III, et al., eds.Nelson Textbook of Pediatrics 

CASO 2. Enfermedad de la membrana hialina. 
Alteración respiratoria, típica de prematuros, que se produce como consecuencia de una producción insuficiente de surfactante pulmonar. 
1. Clínica 
Comienza a las pocas horas del nacimiento del bebé e incluye dificultad respiratoria, tiraje intercostal y aleteo nasal. La cianosis puede no estar presente inicialmente. 

2. Factores de riesgo. 
La Enfermedad de la membrana hialina se asocia a varios factores de riesgo: madre diabética, prematuridad, embarazo gemelar, antecedentes de un hermano con EMH, cesárea... 

3.  Diagnóstico por imagen: 
- Pulmones con  infiltrados difusos en vidrio deslustrado. Esta afectación suele ser bilateral y simétrica.
- Disminución de volumen pulmonar (salvo que esté intubado).
- Puede existir broncograma aéreo.  

Caso cortesía de radiopaedia.org. rID:11510

4. Diagnósticos diferenciales:   
Neumonía neonatal:
Puede estar causada por diferentes agentes: Estreptococo grupo B, E. coli, Klebsiella...
Sintomatología inespecífica, pero suele asociarse a mal estado general, fiebre.. 
Radiología variable. Lo más común son infiltrados alveolo-intersticiales perihiliares, asimétricos e hiperinsuflación pulmonar. Puede asociar broncograma aéreo. 
En el caso de la neumonía producida por Estreptococo del grupo B, puede haber hipoventilación y opacidades granulares similares a la EMH. 

Caso cortesía del Dr Jeremy Jones, Radiopaedia.org, rID: 23898

Taquipnea transitoria del RN:
Taquipnea en un recién nacido a término en las primeras horas tras el nacimiento.
En relación con presencia de líquido en el pulmón. Más frecuente si el nacimiento ha sido por cesárea.
Radiografía: edema intersticial, pequeños derrames pleurales bilaterales, líquido en cisuras.
Resolución clínico-radiológica en 24-48 horas.

Caso cortesía del  Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8269

Aspiración meconial
Obstrucción de vías respiratorias de pequeño calibre y/o neumonitis química secundaria a la aspiración de meconio.
Es más frecuente en recién nacidos post-término.
Radiografía:
-Aumento del volumen pulmonar.
- Opacidades pulmonares parcheadas bilaterales asimétricas.
- Puede asociar derrame pleural y neumotórax.

Caso cortesía de  Radiopaedia.org, rID: 11600

Edema pulmonar
Hemorragia pulmonar
Malformaciones cardíacas


5. Complicaciones:

Persistencia del ductus arterioso
Comunicación entre la arteria pulmonar y la aorta, secundaria a la disminución de la oxigenación. Esta estructura está abierta durante la vida fetal y se cierra al nacer.

Barotrauma
Puede manifestarse de varias formas, como enfisema intersticial pulmonar, neumomediastino y neumotórax.
En el compañero de UCI de nuestro paciente veíamos la siguiente radiografía:

Caso cortesía del Dr Andrew Dixon, Radiopaedia.org, rID: 10264

  

En ella, además de observarse un patrón compatible con la EMH, también se identifica un neumotórax, probablemente secundario al tratamiento. Fíjate en el seno costofrénico derecho, está más negro. 

Hemorragia pulmonar 
Enfisema intersticial pulmonar
Aire localizado de forma anormal dentro del intersticio pulmonar y de los linfáticos, como consecuencia de la sobredistensión alveolar producida en la intubación del neonato. 

Caso cortesía de  Radiopaedia.org, rID: 11848

Displasia broncopulmonar
Alteración morfológica pulmonar secundaria a la utilización de oxigenoterapia prolongada. En la radiografía pueden verse áreas de hiperinsuflación y otras de atelectasia, con marcas reticulares mal definidas y áreas radiotransparentes redondeadas dispersas de forma difusa por ambos pulmones. En el estadio final se produce una fibrosis pulmonar. 

6. Tratamiento de la EMH: 
- Surfactante endotraqueal. 
- Oxigenoterapia.
- Antibioterapia empírica (habitualmente penicilina o  bien ampicilina + AMG según resistencias)

Bibliografía: 
http://radiopaedia.org/articles/hyaline-membrane-disease 
Donnelly LF et al. Diagnostic imaging: pediatrics. 
Stanton BF, St. Geme JW III, et al., eds.Nelson Textbook of Pediatrics


CASO 3: Exantema súbito
 Enfermedad exantemática típica de lactantes producida por el herpes virus 6. Esta enfermedad, también conocida como 6ª enfermedad o roseóla, se caracteriza por fiebre alta y un exantema que aparece justo después de normalizarse la temperatura. 
El exantema es típicamente maculopapuloso no confluente, de color rosado y afecta preincipalmente al tronco. Puede acompañarse de edema periorbitario y palpebral. 

 

 Diagnósticos diferenciales: 

Megaloeritema:
También conocido como 5ª enfermedad o eritema infeccioso. Es una enfermedad producida por el parvovirus B19.
Suele afectar a niños de 5-10 años y se caracteriza por febrícula. Inicialmente el exantema aparece en ambas mejillas ("en bofetada"). Después aparece un exantema maculopapuloso confluente en enrejado, que afecta a tronco, extremidades y nalgas. 

Sarampión:
Enfermedad producida por el paramixovirus. Produce fiebre, conjuntivitis, mal estar general... El exantema es maculopapuloso de color pardo rojizo con tendencia a confluir. Inicialmente aparece en la región retroauricular y avanza en dirección céfalo-caudal. Afecta a palmas y plantas. Pueden aparecer las manchas de Koplik, patognomónicas de la enfermedad. 

 

Manchas de Koplik

Rubeola: 
Enfermedad producida por el togavirus. Se caracteriza por faringitis, dolor ocular, tos... Puede asociar poliartritis. Exantema maculopapuloso de color rosado, no confluente y de progresión céfalo-caudal. Suele haber adenopatías retroauriculares asociadas. 

Varicela:
Producida por el virus varicela-zoster. Clínicamente cursa con fiebre y malestar general. El exantema es maculo-papuloso y evoluciona formando vesículas que posteriormente se rompen y forman costra. Las lesiones evolucionan a distinta velocidad produciendo típicamente un aspecto en "cielo estrellado". 

Escarlatina:
Producida por el estreptococo del grupo A. Clínicamente se caracteriza por fiebre y faringoamigdalitis. Exantema micropapuloso (en "carne de gallina" o "papel de lija"), rojo, áspero y confluente. Se inicia en la cara y posteriormente se extiende a todo el cuerpo Posteriormente se produce descamación furfurácea. Puede acompañarse de lengua aframbuesada, líneas de Pastia en las flexuras (líneas rojas brillantes en los pliegues) y la facies de Filatov (respeta el triángilo nasogeniano)

Enfermedad de Kawasaki:
Se caracteriza por fiebre alta de más de 5 días, inyección conjuntival no supurada, adenopatía cervical, labios fisurados y alteración distal en las extremidades. El exantema es polimorfo (morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme) con mayor intensidad en el área del periné (signo de Fink)

 
Bibliografía:
García A, Armengol J. Exantemas en la infancia. AMF 2013;9(5):270-277

Consejos MIR-3: Fijarse un objetivo

Sobre este tema ya me extendí bastante en la entrada que hice sobre las generalidades, pero he querido hacer una entrada exclusivamente sobre el tema, porque me parece bastante importante y sobre todo, para que si lo necesitáis, me preguntéis vuestras dudas en los comentarios.

Lo primero que debería hacer todo aquel que se vaya a presentar al MIR es fijarse un objetivo. Da igual si no sabes seguro qué especialidad quieres hacer. No todo el mundo sabe que quiere "ser cardiólogo de toda la vida", pero sí es importante tener al menos una ligera orientación de por donde van los tiros y lo fácil o difícil que es conseguirlo.

Independientemente de que sepáis o no si queréis una determinada especialidad o una determinada ciudad (que puede que no lo tengáis claro), mi consejo es que os pongáis al menos un objetivo de número de orden aproximado que queráis sacar... Tener un objetivo, como bien nos explicaban en la academia, es como llevar un GPS. Puedes llegar sin él a la meta, pero probablemente te costará más porque no sabrás cuál es el mejor camino.

Número de orden y probabilidad de alcanzarlo
Por internet hay numerosas tablas y guías sobre el número de agotamiento de las distintas especialidades en global, por hospital... Son una buena forma de tener una idea del número necesario para una determinada especialidad. Mi consejo, que es el mismo que en su día me dio la academia, es que no toméis como punto de partida el último número de orden, sino el P75, para tener un margen de seguridad. Conforme vayáis mejorando (o si tienes un punto de partida alto) os podéis plantear alcanzar el P50 y el P25... Lo importante es ir paso a paso, sin plantearse unos objetivos excesivamente grandes para no agobiarse ni desanimarse; pero tampoco excesivamente flojos, porque si luego aspiráis a algo más alto, podéis quedaros cortos.

Hay dos aspectos importantes que sirven para predecir la probabilidad de alcanzar un objetivo: el baremo y las netas iniciales. Ninguna de estas dos cosas determinan lo que va a sacar una persona concreta. En el MIR todo es posible, pero no todo es igual de probable... Estas dos cosas sirven para, en función del comportamiento de tus iguales otros años, "predecir" la probabilidad de que tú estés en la misma situación... Eso no quiere decir que con mucho trabajo, algo que estadísticamente es difícil no suceda, pero es conveniente saber de antemano las dificultades a las que te vas a enfrentar.
Lo normal, al menos en la academia en la que yo me preparé, es subir de media unas 60 netas a partir del intensivo... pero hay gente que sube más y otros que suben menos. Depende de tu trabajo. Alcanzar una subida de 50-60 netas es posible, pero requiere esfuerzo...

Además de saber vuestro número de orden, os interesa saber lo más importante: el número de netas que necesitáis sacar para alcanzarlo. No es lo mismo tener un expediente de aprobado que uno de sobresaliente; cuanto mejor expediente tengas, menos netas necesitas para el mismo número de orden.

¿Qué es el número de netas?
Llamamos netas al modo de calificar el examen. La nota es numérica, pero no es del 0-10 como los exámenes normales. Se obtiene de una fórmula un tanto compleja que tiene en cuenta los mejores exámenes, los fallos, aciertos y que da igual que no conozcáis.  Lo que sí es importante que sepáis es que cada acierto suma 3 puntos y cada fallo resta 1 punto (o lo que es lo mismo, cada acierto es 1 punto y cada fallo resta 1/3). Las preguntas no contestadas no suman ni restan.

Ejemplo. 

Si en un examen de 225 preguntas (sin contar reservas) sacas: 150 aciertos, 50 fallos y 25 en blanco tendríamos a la cuenta de la vieja:  

150x1=150

50x1/3= 16.67

150-16.67= 133.33 netas

¿Y como puedo saber el número de netas que necesito?
Dependiendo de la academia en la que estés, te lo proporcionarán o no. En la academia en la que me preparé, nos daban una orientación sobre el número de netas que necesitábamos. En las otras dos, que yo sepa, no lo proporcionan como tal, salvo que hayan cambiado. Para estas personas, puede ser muy útil mirar el blog MIRentrelazados en el que suele haber alguna tabla con referencias (aunque no siempre está disponible). De todas formas quiero que quede claro que tanto si os lo proporciona la academia, como si lo obtenéis por otros medios, todas esas referencias son aproximaciones. Nadie puede saber seguro el número de netas exacto porque varía de un año a otro en función de varios factores: dificultad del examen, número de presentados, netas de los otros presentados...

Consejos sobre las referencias

La academia nos proporcionaba una única referencia, basada en una media de las netas que se necesitaron en las distintas convocatorias. Esto implica en la práctica que la referencia sirve para un examen de dificultad media. Esta referencia es más exacta pero tiene el inconveniente de que si el MIR es más fácil te puedes quedar un poco corto (aunque en teoría si es más fácil lo lógico es que saques más netas de las que sacabas y "se compensa")

Las referencias que vi en el blog que he mencionado antes, no eran medias, sino de cada MIR real y se recomienda para mayor seguridad tomar como referencia el MIR más fácil (hasta ahora el MIR 2014) porque requiere más número de netas que uno difícil. 

Independientemente de que tomes una referencia de netas u otra, es importante sumarle un 10% más de seguridad para controlar el "factor suerte".

Para no agobiarte es importante ir paso a paso. Mi consejo personal es que tengas en mente cuál es el objetivo final, pero vayas marcándote objetivos a corto plazo: primero llegar a 100 netas, luego 120... hasta que llegues a tu objetivo. 

Después de toda esta parrafada, que espero que se haya entendido, ya tienes una ligera orientación de hacia donde debes dirigirte más o menos. 

NOTA:
- Todos vuestros problemas se resuelven intentando sacar cuanto mejor número mejor y para estar tranquilos intentad fijaros un nº de orden de un 2000-3000 mínimo que os permitiría alcanzar la mayoría de las especialidades, salvo las más cotizadas.
- Este número de orden debe ser superior si aspiráis a ir a un determinado hospital o ciudad, por ejemplo en grandes hospitales mejor que os mováis por mejores números de orden... (aunque evidentemente depende de otros factores como especialidad...)
- Es recomendable fijarse objetivos alcanzables, con posibilidades de cumplirlos de acuerdo con tu baremo y punto de partida inicial. No obstante, con trabajo y esfuerzo y ampliando el tiempo de dedicación se puede mejorar más. Si tu objetivo es muy ambicioso y tu punto de partida un poco flojo, lo ideal es empezar a estudiar en serio antes... 

Casos clínicos de pediatría

Con esta entrada inauguro una nueva sección, en la que pretendo mostrar algunos de los casos más representativos podrían poner en el MIR. Empiezo por pediatría, pero intentaré ir poniendo de varias especialidades. También aprovecharé para ir poniendo algunos menos típicos, pero que me parezcan interesantes.
Todos ellos van a llevar asociadas imágenes, porque lo interesante es ir viendo fotos de cuantas más patologías mejor; la clínica y los tratamientos son relativamente fáciles de encontrar en cualquier libro...
Los casos son muuuy fáciles en general, ¡que esto no es un examen! Un par de días después subiré la entrada con la solución, resumiendo lo que me parece más importante y comentando los posibles diagnósticos diferenciales, también con fotos. Vamos, que los casos son la excusa para poner la otra entrada, que es la que tiene más miga  ;)

CASO 1
Niño de 25 días, que presenta vómitos proyectivos no biliosos tras la ingesta. Sus padres refieren que tiene una avidez por el biberón mayor de lo habitual.  Presenta distensión abdominal importante y signos de deshidratación.
En urgencias se le realizó una analítica de sangre con el siguiente resultado: pH: 7.50 Na:130mEq/L K: 3.5mEq/L Cl: 85mEq/L. 
Se le realiza una ecografía en la que se ve lo siguiente: 
 

Caso cortesía del Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8144

¿Cuál es el diagnóstico más probable? ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta? ¿Qué tratamiento inicial tendría este paciente?


CASO 2
Recién nacido prematuro, que presenta dificultad respiratoria, con tiraje, taquipnea y aleteo nasal a  las pocas horas de nacer. 
Se le realiza la siguiente radiografía de tórax:

Caso cortesía de radiopaedia.org. rID:11510

 ¿Cuál es el diagnóstico más probable? ¿a qué factores de riesgo se asocia?
¿Y el tratamiento de primera elección basándonos en su etiopatogenia?

En la UCI de neonatos hay otro niño, con la misma patología que este, al que le hacen la siguiente radiografía. ¿Qué te llama la atención? 

Caso cortesía del Dr Andrew Dixon, Radiopaedia.org, rID: 10264

CASO 3:
Niña de 7 meses que tiene fiebre de hasta 39º C durante 3 días. Ayer le bajó la fiebre y sus padres observaron que le salían un sarpullido en la piel como el que se muestra en la fotografía.
¿De qué enfermedad crees que se trata? ¿Cuál es el agente causal? ¿Con qué enfermedades hay que hacer el diagnóstico diferencial? 

 Imagen obtenida de www.newkidscenter.com

Consejos MIR-2: Materiales y lugar de estudio.

En esta entrada voy a comentar algunos aspectos que me parecen importantes respecto a qué necesitas para preparar el MIR. Evidentemente, es algo un poco personal... pero hay cosas que pueden servir para todos.

Elegir el lugar de estudio
El MIR no es momento para hacer cambios, pero por desgracia hay circunstancias ajenas a nosotros que pueden hacer que tengamos que variar nuestro lugar de estudio.
Mi recomendación general es que estudies donde has estudiado toda la carrera: si eres de biblioteca, acude a una biblioteca; por el contrario, si siempre has sido de estudiar en casa, mejor seguir ahí.
No obstante, por si tus circunstancias personales cambian durante el MIR (ej. cierran las bibliotecas en verano), voy a enumerar brevemente las ventajas e  inonvenientes que tienen ambas opciones, porque ninguna es perfecta.

Biblioteca:
- Sales de casa a tu "lugar de trabajo", cambias un poco de aires y ves la jornada de estudio como una jornada laboral.
- Socializas con otras personas en tu misma situación.
- Tienes menos distracciones.
Por el contrario, tiene inconvenientes:
- Cargar con el peso de los manuales todos los días.
- No tienes disponible todos los manuales por si te surge una duda puntual.
- Dependes de los horarios de la biblioteca; puede que en verano esté cerrada.

Casa: 
- Tienes todo el material a mano y no tienes que cargar con él.
- Tienes el horario que más se adapata a ti. Si eres de estudiar de noche, no hay problemas.
- No pierdes tiempo en desplazamientos.
Los inconvenientes son:
- Tu familia puede interrumpirte. Te harás gran amigo de la nevera con tal de tener un excusa para evadirte.
- Mucha menos socialización. En ocasiones puedes sentite solo.
- No cambias de aires, estás todo el día encerrado entre las mismas 4 paredes.

Material necesario
Hay algunos materiales que son básicos y que todos tenemos en cuenta: los manuales, preguntas de test etc. pero como es un tema que me parece importante, voy a comentaros un poco de todos ellos.

- Manuales:
Evidentemente, básicos. Sin ellos, nada de lo demás tiene sentido. Debéis machacarlos y hacerlos vuestros. Con esto quiero decir que da igual si os quedan feos al terminar el MIR. Si tienen anotaciones, están subrayados 3 veces... no pasa nada. Para eso están. Deberían estar destrozados al final del camino...

- Ordenador y buena conexión a internet:
Incido en lo segundo, pero son importantes ambas cosas. Si el ordenador es de 2014 en lugar del año 2007, mejor. Las páginas de las academias a veces pesan bastante y no es cuestión de que se os atasque el ordenador cada dos por tres. Así que es conveniente tener buena conexión a internet y un ordenador con memoria aceptable.

- Folios y bolígrafos:
Es absurdo que hable de ello... pero tengo que comentarlo por una cuestión en concreto. Yo desde hace algún tiempo, he notado que estudio mucho mejor si el papel es más oscuro (o sea, reciclado) y si escribo en negro en lugar de en azul. No sé si hay algún fundamento científico o estudios hechos, pero yo sí que notaba que se me cansaba menos la vista si hacía esto... Y comentándolo con otras personas, he visto que no soy la única a la que le pasa. De todas formas, tampoco hay que ser muy maniático... Si sólo tenía folios blancos o bolígrafos azules, estudiaba igualmente.

- Cuaderno:
Yo usaba un cuaderno para los simulacros. Veía la corrección y me apuntaba las tablas, trucos o reglas mnemotécnicas que me parecían intresantes. Generalmente, lo hacía de sólo cosas falladas o dudadas, pero sí veía alguna muy buena de algo que había acertado, me la copiaba igualmente para tenerla...

- Flexo:
En este caso, también soy algo maniática... Para estudiar, siempre con luz blanca o luz fría como pone en algunas bombillas. Se me cansa menos la vista (aunque con tantas horas de estudio es inevitable cierto agotamiento).

- Subrayadores:
En esto hay muchas discrepancias entre unos y otros, incluso entre academias, así que lo mejor es que cada uno subraye como le venga mejor. Por si os sirve de ayuda, os voy a poner las "versiones oficiales" de cada una de las academias y la mía.

• CTO: recomienda subrayar en 2 colores. Amarillo para lo importante y naranja para lo imprescindible. 
• AMIR: recomienda también dos colores. Amarillo para lo importante y naranja para los tratamientos (se supoone que son más importantes porque los preguntan mucho). 
• MIR Asturias: recomienda subrayar sólo en amarillo, centrándose en lo importante. El subrayado es para fijarse en el concepto en ese momento, no para preparar el estudio posterior como sucedía en la carrera.
• Mi método (basado en mi forma de estudiar y en la experiencia de una de las tutoras del curso): 4 colores. Amarillo para lo importante, verde para los conceptos clave, azul para el diagnóstico y naranja para los tratamientos. De esta forma, me fijaba en los conceptos importantes (verdes) y si luego quería repasar algo concreto de diagnósticos o tratamientos (más preguntados), los identificaba sin problemas. 

- Atril:
 Para mí fue fundamental disponer de uno para que mi espalda no sufriera. Los que más me gustan son los atriles de lectoescritura, diseñados para personas con déficits visuales,  porque me permitían tener el manual sobre él y anotar y subrayar sin problemas y tener la espalda recta sin forzar la vista, pero no son fáciles de encontrar y los que vi son muy caros...

En su lugar os podéis apañar con un soporte para ordenador que vi en una conocida marca de muebles, mucho más asequible, aunque no es tan perfecto como el atril, por motivos obvios.

- Tablet: 

No es imprescindible, pero puede ser útil para utilizar determinadas aplicaciones de test. Algunos compañeros de otras academias que iban a biblioteca, se llevaban los desgloses en pdf en la tablet en lugar de cargar con el libro en papel, mucho más pesado.Si usáis un artilugio de estos es recomendable que os borréis todas las aplicaciones que no estén relacionadas con el estudio: candy crush, facebook etc.

Consejos MIR-1: Qué hacer en cada vuelta

En esta entrada voy a contar un poco por encima qué hice en cada vuelta. Luego iré haciendo una entrada con cada una de ellas, detallando cómo fui adaptando el método en cada vuelta específica.
Lo fundamental es seguir un mismo método desde el principio basado en estudio + test + repaso. Lo que cambia en cada vuelta es la forma de enfocar el estudio, el tipo de test que hacer y sobre todo, las horas dedicadas.

1ª Vuelta (durante 6º): 
Me centré en los conceptos más preguntados en el MIR y en recordar y comprender bien la fisiopatología de las enfermedades para tener una base para el intensivo. Me leí capítulos de un libro de patología general, sobre todo de aquellas partes que siempre me ha costado más entender y de las asignaturas que había estudiado en 4º y tenía más olvidadas..
Durante 6º, al menos en mi facultad, seguía teniendo exámenes, además del rotatorio. Yo empecé el curso en marzo y no pude personalizármelo como me habría gustado hacer si hubiera empezado en septiembre, aunque algún arreglo me hice...
Lo que a mi me pareció fundamental en esta fase es hacer todos los test programados repeMIR. Fundamentales para tener un buena base sobre la que desarrollar todo el estudio posterior y saber qué conceptos hay que llevar aprendidos al MIR sí o sí. Sin excepción.
En cuanto al estudio propiamente dicho, yo fui leyéndome los manuales, pero no los subrayé, porque quería saber bien qué era fundamental para subrayar lo menos posible... Además de eso, intenté adaptarme el calendario para estudiar lo que daba en la carrera y lo del MIR a la vez.

2ª Vuelta (1ª vuelta intensiva)
Estudiar a fondo los manuales. Es la vuelta en la que hay que entender todo y hay que perder tiempo en ello. En algunos momentos es muy agobiante, porque al principio cuesta bastante adaptarse al ritmo de estudio. Dedicas mucho tiempo a entender, pero a la vez, conforme vas estudiando asignaturas, notas que te has olvidado de lo del principio...Para intentar paliar un poco el inevitable olvido, si me quedaba tiempo, iba haciendo test o preguntas cortas de otras asignaturas ya estudiadas y me miré, aunque no me tocara en el plan de estudios,  aspectos relacionados con la asignatura que tocaba que llevaba más flojos o me parecían importantes (ej. cuando estudié neumología me miré también algo de Rx de tórax).
Durante esta vuelta y la siguiente, en el tiempo de repaso me fui haciendo mi propio "Manual de supervivencia", al menos de la parte del temario más relevante,  para tener un material de repaso propio en la última vuelta, pero al final no me fue tan rentable en la última vuelta como pretendía...
Al final de esta vuelta, como ya me había adaptado al ritmo de estudio, empecé a hacer mini-repasos de 10-15 minutos de otras asignaturas, que seguí haciendo en la siguiente vuelta.

3ª Vuelta
Es el primer repaso de la materia, reforzando aquello que no sabes o te resulta más complicado. Generalmente se dice que lo que no te has aprendido en la 2ª vuelta, en las siguientes ya no lo vas a aprender... y al menos en mi experiencia, no estoy del todo de acuerdo. En esta vuelta, es absurdo mirarte un tema a fondo que no habías estudiado antes, más que nada porque si no te dio tiempo a terminar todo el manual en 2ª vuelta, ahora con menos días, es más difícil... pero una leída por encima sí es posible. Y además, al haber estudiado ya todo, tu cabeza crea conexiones y relaciones entre cosas que antes no tenías... Asi que sí, pueden aprenderse cosas nuevas esta vuelta. Al menos yo pude. Aunque también es cierto que la 2ª vuelta del intensivo (llamada 3ª vuelta en otras academias) es bastante diferente en MIR Asturias que en el resto de academias. En Asturias la 1ª y 2ª vueltas de estudio a tope después de haber terminado 6º tienen una longitud bastante parecida, quitándole a cada asignatura sólo un día respecto a la anterior, por lo que se puede repasar y profundizar a la vez.

Cada día de esta vuelta intentaba repasar durante 10-15 minutos tablas o esquemas de asignaturas diferentes a la que tocaba (para eso tenía un recurso de mi academia que me resultó muy útil, tablasMIR, que simplemente es un recopilatorio de tablas o esquemas que aparecen en los manuales y los profesores creen que son especialmente relevantes). Estos mini repasos me ayudaban, por un lado, a refrescar otras materias y por el otro, a relacionar unas con otras.

4ª Vuelta
"Haz lo que puedas porque ya está casi todo hecho". No digo que haya que desanimarse ni dejar de estudiar... La toalla no hay que tirarla en ningún momento. Pero sí que es cierto, que a diferencia de en 3ª vuelta, en esta la cabeza ya no te da para más. Yo me dediqué a repasar aquello más memorístico que siempre se te olvida: TNM, criterios diagnósticos y cosas así. Y sobre todo a hacer test, porque ya no era capaz de estar tantas horas estudiando a tope.

Consejos MIR para estudiantes de medicina

Esta entrada no está pensada para alguien que esté estudiando ya para el MIR, sino para alguien que todavía está estudiando la carrera y ve el MIR como algo relativamente lejano.

¿Es necesario que un estudiante de medicina prepare el MIR?
Rotundamente, no. Durante la carrera, lo que hay que hacer es prepararte bien para aprender y aprobar. Todavía no eres médico y faltan unos cuantos años para preparar el MIR.
No obstante, creo que sí que se puede intentar hacer una mini-aproximación al MIR, que puede marcar alguna diferencia...

La importancia de conocer el MIR
Casi todos vais a acabar haciendo el MIR, te guste o no. Por eso es importante conocer a qué te enfrentas. La mayor parte de la gente sabe que es un examen de tipo test y algunos sabréis que dura 5 horas, que las preguntas falladas restan y que hay imágenes. 

Cuando me refiero a "conocer el MIR" no me estoy refiriendo a ninguna de estas cosas... Me refiero a algo muy distinto, que normalmente lleva un poco más de tiempo entender: sus números, sus referencias, sus estadísticas. Cuanto antes entendáis las gráficas y tablas que hay sobre el MIR, lo que implica una neta, el peso real que tiene el expediente, el número de orden con el que se agotan las especialidades y cuánto cuesta poder conseguir ese número, mejor que mejor. Y esto podéis ir haciéndolo desde 3º-4º de carrera. No os va a ayudar a saber más medicina ni a sumar netas en un futuro, pero el tiempo que hayáis dedicado anteriormente a aprender sobre ello, será tiempo que en el MIR dedicaréis a estudiar. Mientras otros estén nerviosos buscando referencias sobre netas o intentando entender tablas, vosotros podréis estudiar o mirar 4 cosas contadas de una tabla o gráfica nueva, sin problemas para entenderla...

Lo único de lo que me preocupé durante la carrera (salvo 6º) sobre el MIR, fue en entender las tablas del blog MIRentrelazados. Empecé en 3º-4º más o menos. Al principio no me enteraba de nada, pero poco a poco, leyendo las explicaciones que acompañaban a las tablas y las respuestas que el autor daba a algunos MIRes agobiados, fui aprendiendo más sobre el tema y cuando me enfrenté al MIR llevaba ventaja sobre eso. Las gráficas no suman netas, pero conocer a lo que te enfrentas, ayuda y mucho. La información es poder.

Para aprender del MIR y sus estadísticas, el mejor lugar, es el blog  MIRentrelazados.

Aprende a entender y relacionar
Parece una obviedad, pero viendo a algunos compañeros y lo que aprendí en la facultad, no sé yo si lo es tanto...
Durante la carrera, muchas veces vamos corriendo de un lado a otro y acabamos memorizando miles de datos (algunos inútiles) que vomitaremos en el correspondiente examen y olvidaremos. Realmente, lo único y más importante que nos queda de la carrera, es aquello que hemos digerido y relacionado bien. Mi consejo a posteriori, después de haber terminado medicina y hecho el MIR, es que intentéis estudiar medicina entendiendo todo lo mejor que podáis. No sintáis ninguna pena por deteneros en consultar un libro de referencia o en buscar una imagen de tal o cual patología, o los posibles diagnósticos diferenciales... En eso precisamente, consiste ser médico. Y cuanto antes lo seáis, mejor para vosotros.
Aprovechad las prácticas todo lo que podáis (cuando se pueda, porque algunas no dan para mucho...), haced prácticas de verano y si podéis, aprovechad que IFMSA, las facultades, ONGs etc. ofrecen posibilidades de ir al extranjero para hacer alguna rotación de un mes en verano. Ir de Erasmus a determinados países en los que el estudiante es un mini-residente (Francia, Alemania...) también puede ser muy enriquecedor. Podéis aprender muchísimo, sobre todo de manejo clínico. Y eso, es bueno para el MIR.
Cursos/congresos para estudiantes de medicina. Cada vez hay más, bien organizados por el propio CEEM o por las sociedades científicas en colaboración con alguna facultad. Merecen la pena.

Un pequeño vistazo a los manuales no hace daño
Lo bueno del MIR es que hay academias... y que intentan por todos los medios que vayas a la suya. Por eso en los cursos clínicos, suelen regalar manuales con la idea de que veas como están organizados, te gusten y te quedes con ellos.
Esto a cada uno le parecerá mejor o peor, más o menos ético... pero se puede sacar algo de partido a los manuales de cara al MIR. Normalmente en el MIR se preguntan las cosas con orientación clínica y suelen preguntar cosas bastante generales. Además de eso, hay algunas otros detalles "míricos" que cuanto antes conozcáis, mejor. Cuando estudiéis las distintas especialidades, echad un vistazo a las orientaciones que ponen de cara al MIR, qué se ha preguntado etc. No os quitará demasiado tiempo de estudio, pero si en algún momento de vuestro paso por medicina habéis visto qué se pregunta en el MIR, probablemente os resultará más fácil recordarlo en el futuro cuando estéis preparando el examen con la academia.
Manejar un poco los manuales os ayudará también a decidir qué academia elegir, porque veréis que manuales os resultan más prácticos.
Además de los manuales, algunas academias ofrecen acceso a algunos recursos informáticos, algunos de ellos diseñados exclusivamente  para estudiantes de medicina (por ejemplo MEDplus de MIR Asturias). No perdéis nada por hacer uso de ellos y puede ayudaros a tener un contacto con el MIR y a enfatizar conceptos importantes que os puede ser útil en la carrera.
Si tenéis posibilidad de hacer algunas preguntas MIR por especialidad, tampoco es mala opción. Después de haber terminado de estudiar una asignatura, antes del examen, podéis hacer preguntas de test MIR. Os servirá para ver como enfocan las cosas, y os puede servir de autoevaluación pre-examen.

Otra opción que podéis hacer, aunque quizás sea un poco más absurdo, es hacer los MIRes de los últimos años. Yo lo hice en 5º y en 6º con los exámenes que habían puesto esos años (los dos MIRes anteriores al mío).
¿Qué utilidad tiene esto? Simplemente, ver como se preguntan las cosas. Hacer MIRes antes no tiene mucho sentido, pero hacerlos al final de 5º y a principio de 6º sí, porque ya se ha dado casi toda o toda la medicina... Los dos últimos exámenes, son claramente los más rentables porque los temas más de moda, novedosos o que se han preguntado en años anteriores, tienden a volver a preguntarse al año siguiente, generalmente preguntando algún detalle más sobre una enfermedad ya preguntada.

¿Pasa algo si no los haces? Rotundamente, no. En vuestra academia vais a hacerlos y seguramente, más de una vez. Pero cuantas más veces los hayas hecho, mejor se te quedarán los conceptos.
Lo único malo es que en algunas academias, estos exámenes pueden servir de orientación de tu punto de partida... y al hacerlos hecho el resultado no será tan real. Pero afortunadamente, hay simulacros elaborados exclusivamente por las academias, que también pueden servir de orientación inicial. 

Aprovecha todo lo que te ofrece internet
Esto, más que para el MIR, podría servir para la medicina y la vida en general. En internet hay cientos de recursos para aprender cosas relacionadas con la medicina, que pueden servir también para el MIR. La mayoría están en inglés, porque es en el mundo anglosajón donde más se explotan los beneficios del aprendizaje online, pero a mi me parencen muy útiles. 
Tengo pensado escribir una entrada específica con apps y páginas web que me parecen interesantes, pero voy a mencionar 2 webs que me parecen especialmente interesantes, tanto para los años de medicina como en el MIR (MIR Asturias nos iba pasando enlaces de ambas todos los días).
Una de ellas es la web del New English Journal of Medicine. Esta web tiene numerosos artículos sobre diferentes aspectos de la medicina, revisiones, casos clínicos, vídeos y audios educativos... pero quizás lo más interesante son sus "image challenge". Cada día ponen una imagen con un mini caso y tienes 4 respuestas a elegir. Y posteriormente, una vez acertada, puedes leer un artículo asociado sobre la enfermedad en cuestión. Las imágenes son de todo tipo (radiología, dermatología, anatomía patológica...) y de todo tipo de especialidades. Además, como aspecto destacable, un año pusieron de imagen del MIR uno de los casos del NEJM.

La otra es Radiopaedia.  Es una web con casos y artículos exclusivamente de radiología, con pruebas de imagen de todo tipo (RM, TC, ecografía, radiografías...) de todo el cuerpo humano. Yo personalmente la veo muy útil para ir entrenando el ojo, de cara a las imágenes del MIR y al trabajo de médico en general (por si acabáis en un hospital en el que no informan las placas en urgencias, por ejemplo). Muchas veces en los libros y apuntes nos hablan de como se ven las enfermedades en las pruebas de imagen (tipo "panal de abeja", "patrón alveolar" etc.) pero no nos ponen una imagen. Radiopaedia sirve precisamente para poner imágenes radiológicas donde los apuntes sólo nos ofrecen descripciones.

Siguiendo la línea de radiopaedia, también existe una web llamada Pathpedia con imágenes de anatomía patológica, pero personalmente, me gusta menos como está organizada; sobre todo, si la comparas con la de NEJM o radiopaedia, que están muy bien. Más que nada porque me parece que no tiene excesiva cantidad de imágenes y casos, es algo "pobre" si la comparas con las dos anteriores.

En definitiva, yo creo que durante la carrera, lo más importante es:
- Estudiar y entender la medicina y no perder la ilusión con la que empiezas. Al final, con tanto examen y tanto memorizar, acabamos agobiados y no disfrutamos y digerimos bien lo que estamos aprendiendo...
- Intentar reforzar y aplicar lo que hemos estudiado. Hacer casos clínicos, prácticas o ir a congresos, nos dará otro enfoque de lo mismo que hemos ido estudiando en clase.
- Conocer el MIR: estadísticas, cómo preguntan las cosas, números de orden etc.
- Ir descubriendo recursos interesantes para aprender a ser autodidactas (os va a ser imprescindible en la residencia).