viernes, 28 de agosto de 2015

Casos de pediatría comentados

CASO 1: Estenosis hipertrófica de píloro.
La estenosis hipertrófica del píloro es un engrosamiento de la musculatura del píloro, que produce una obstrucción en la salida del estómago.
Tiene predilección por el sexo masculino. Suele aparecer la sintomatología entre la primera semana y los 3 meses de edad.

1. Clínica:
Vómitos proyectivos no biliosos, tras cada una de las tomas. El niño tiene avidez por el alimento, signos de deshidratación y distensión abdominal.
En la exploración puede palparse una masa en forma de oliva en el cuadrante superior derecho, que se corresponde con el píloro hipertrofiado y puede aparecer el chapoteo o bazuqueo gástrico.

2. Diagnóstico por imagen:
Ecografía:
Mediante ecografía puede verse el músculo hipertrofiado hipoecoico, con la mucosa central hiperecoica.
Engrosamiento del músculo del píloro >3 mm; longitud del píloro >15 mm.
Signos ecográficos:
- Donut o diana: músculo hipertrofiado hipoecoico rodeando a la mucosa hiperecoica.
- Signo del cérvix: indentación del píloro hacia el antro gástrico.
- Signo del pezón antral: mucosa redundante protuyendo en el antro gástrico. 


Signo del donut.
Fotografía cortesía del Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8144






Signos del pezón antral y del cérvix.
Foto cortesía del doctor Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8142
Estudio gastroduodenal baritado:
- Retraso en el vaciado gástrico.
- Píloro elongado con luz estrechada (signo de la cuerda).
- Signo del champiñón o del paraguas.

3. Diagnósticos diferenciales:
Vólvulo de intestino medio
Complicación de una malrotación intestinal.
Vómitos biliosos.
Signo del remolino (visible con facilidad en TC).
Signo del remolino. Foto cortesía del Dr Laughlin Dawes,
Radiopaedia.org rID:8490.



Atresia duodenal
Distensión abdominal, vómitos y ausencia de movimientos intestinales.
Si la atresia es distal a la ampolla de váter (lo más frecuente), los vómitos son biliosos. Si es proximal, son no biliosos.
Signo de la doble burbuja.


Signo de la doble burbuja.
Foto cortesía del Dr Ian Bickle, Radiopaedia.org, rID: 24277

Páncreas anular
En niños la presentación clínica habitual es una obstrucción intestinal.

4. Tratamiento:
Rehidratación y corrección electrolítica.
Pilorotomía de Ramstedt.

Bibliografía:
http://radiopaedia.org/articles/pyloric-stenosis
Stanton BF, St. Geme JW III, et al., eds.Nelson Textbook of Pediatrics 

CASO 2. Enfermedad de la membrana hialina. 
Alteración respiratoria, típica de prematuros, que se produce como consecuencia de una producción insuficiente de surfactante pulmonar. 
1. Clínica 
Comienza a las pocas horas del nacimiento del bebé e incluye dificultad respiratoria, tiraje intercostal y aleteo nasal. La cianosis puede no estar presente inicialmente. 

2. Factores de riesgo. 
La Enfermedad de la membrana hialina se asocia a varios factores de riesgo: madre diabética, prematuridad, embarazo gemelar, antecedentes de un hermano con EMH, cesárea... 

3.  Diagnóstico por imagen: 
- Pulmones con  infiltrados difusos en vidrio deslustrado. Esta afectación suele ser bilateral y simétrica.
- Disminución de volumen pulmonar (salvo que esté intubado).
- Puede existir broncograma aéreo.  




Caso cortesía de radiopaedia.org. rID:11510

4. Diagnósticos diferenciales:   
Neumonía neonatal:
Puede estar causada por diferentes agentes: Estreptococo grupo B, E. coli, Klebsiella...
Sintomatología inespecífica, pero suele asociarse a mal estado general, fiebre.. 
Radiología variable. Lo más común son infiltrados alveolo-intersticiales perihiliares, asimétricos e hiperinsuflación pulmonar. Puede asociar broncograma aéreo. 
En el caso de la neumonía producida por Estreptococo del grupo B, puede haber hipoventilación y opacidades granulares similares a la EMH. 


Caso cortesía del Dr Jeremy Jones, Radiopaedia.org, rID: 23898

Taquipnea transitoria del RN:
Taquipnea en un recién nacido a término en las primeras horas tras el nacimiento.
En relación con presencia de líquido en el pulmón. Más frecuente si el nacimiento ha sido por cesárea.
Radiografía: edema intersticial, pequeños derrames pleurales bilaterales, líquido en cisuras.
Resolución clínico-radiológica en 24-48 horas.


Caso cortesía del  Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8269

Aspiración meconial
Obstrucción de vías respiratorias de pequeño calibre y/o neumonitis química secundaria a la aspiración de meconio.
Es más frecuente en recién nacidos post-término.
Radiografía:
-Aumento del volumen pulmonar.
- Opacidades pulmonares parcheadas bilaterales asimétricas.
- Puede asociar derrame pleural y neumotórax.


Caso cortesía de  Radiopaedia.org, rID: 11600

Edema pulmonar
Hemorragia pulmonar
Malformaciones cardíacas


5. Complicaciones:

Persistencia del ductus arterioso
Comunicación entre la arteria pulmonar y la aorta, secundaria a la disminución de la oxigenación. Esta estructura está abierta durante la vida fetal y se cierra al nacer.

Barotrauma
Puede manifestarse de varias formas, como enfisema intersticial pulmonar, neumomediastino y neumotórax.
En el compañero de UCI de nuestro paciente veíamos la siguiente radiografía:


Caso cortesía del Dr Andrew Dixon, Radiopaedia.org, rID: 10264
  

En ella, además de observarse un patrón compatible con la EMH, también se identifica un neumotórax, probablemente secundario al tratamiento. Fíjate en el seno costofrénico derecho, está más negro. 

Hemorragia pulmonar 
Enfisema intersticial pulmonar
Aire localizado de forma anormal dentro del intersticio pulmonar y de los linfáticos, como consecuencia de la sobredistensión alveolar producida en la intubación del neonato. 


Caso cortesía de  Radiopaedia.org, rID: 11848


Displasia broncopulmonar
Alteración morfológica pulmonar secundaria a la utilización de oxigenoterapia prolongada. En la radiografía pueden verse áreas de hiperinsuflación y otras de atelectasia, con marcas reticulares mal definidas y áreas radiotransparentes redondeadas dispersas de forma difusa por ambos pulmones. En el estadio final se produce una fibrosis pulmonar. 

6. Tratamiento de la EMH: 
- Surfactante endotraqueal. 
- Oxigenoterapia.
- Antibioterapia empírica (habitualmente penicilina o  bien ampicilina + AMG según resistencias)

Bibliografía: 
http://radiopaedia.org/articles/hyaline-membrane-disease 
Donnelly LF et al. Diagnostic imaging: pediatrics. 
Stanton BF, St. Geme JW III, et al., eds.Nelson Textbook of Pediatrics


CASO 3: Exantema súbito
 Enfermedad exantemática típica de lactantes producida por el herpes virus 6. Esta enfermedad, también conocida como 6ª enfermedad o roseóla, se caracteriza por fiebre alta y un exantema que aparece justo después de normalizarse la temperatura. 
El exantema es típicamente maculopapuloso no confluente, de color rosado y afecta preincipalmente al tronco. Puede acompañarse de edema periorbitario y palpebral. 


 

 Diagnósticos diferenciales: 


Megaloeritema:
También conocido como 5ª enfermedad o eritema infeccioso. Es una enfermedad producida por el parvovirus B19.
Suele afectar a niños de 5-10 años y se caracteriza por febrícula. Inicialmente el exantema aparece en ambas mejillas ("en bofetada"). Después aparece un exantema maculopapuloso confluente en enrejado, que afecta a tronco, extremidades y nalgas. 






Sarampión:
Enfermedad producida por el paramixovirus. Produce fiebre, conjuntivitis, mal estar general... El exantema es maculopapuloso de color pardo rojizo con tendencia a confluir. Inicialmente aparece en la región retroauricular y avanza en dirección céfalo-caudal. Afecta a palmas y plantas. Pueden aparecer las manchas de Koplik, patognomónicas de la enfermedad. 


 
Manchas de Koplik













Rubeola
Enfermedad producida por el togavirus. Se caracteriza por faringitis, dolor ocular, tos... Puede asociar poliartritis. Exantema maculopapuloso de color rosado, no confluente y de progresión céfalo-caudal. Suele haber adenopatías retroauriculares asociadas. 




Varicela:
Producida por el virus varicela-zoster. Clínicamente cursa con fiebre y malestar general. El exantema es maculo-papuloso y evoluciona formando vesículas que posteriormente se rompen y forman costra. Las lesiones evolucionan a distinta velocidad produciendo típicamente un aspecto en "cielo estrellado". 



Escarlatina:
Producida por el estreptococo del grupo A. Clínicamente se caracteriza por fiebre y faringoamigdalitis. Exantema micropapuloso (en "carne de gallina" o "papel de lija"), rojo, áspero y confluente. Se inicia en la cara y posteriormente se extiende a todo el cuerpo Posteriormente se produce descamación furfurácea. Puede acompañarse de lengua aframbuesada, líneas de Pastia en las flexuras (líneas rojas brillantes en los pliegues) y la facies de Filatov (respeta el triángilo nasogeniano)






Enfermedad de Kawasaki:
Se caracteriza por fiebre alta de más de 5 días, inyección conjuntival no supurada, adenopatía cervical, labios fisurados y alteración distal en las extremidades. El exantema es polimorfo (morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme) con mayor intensidad en el área del periné (signo de Fink)




 

Bibliografía:
García A, Armengol J. Exantemas en la infancia. AMF 2013;9(5):270-277

6 comentarios:

  1. Muy chulo todo y súper-currado!!!!
    No respondí porque no sabía si publicabas las respuestas... y si era así, al ser casos muy Míricos... quería dejarlo para los MIReandos de este año... jajaja

    De los 3 casos, para mí, el peor, sin duda es... el de la enfermedad exantemática... es un tema que odiaba y que ahora mismo tendría que volver a repasarme.... (pero como no estoy en pediatría sería tirar neuronas porque se me volvería a olvidar... En el MIR tenía un super-esquema con dibujos de todo... Y mezclaba unas cuantas (sobre todo debido a la doble nomenclatura de algunas... jaja) Muy buena exposición =)

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Para el de las exantemáticas he tenido que volver a leer bien sobre el tema, porque fue uno de mis talones de Aquiles en pediatría del MIR. Se te olvida con facilidad. Por eso he puesto tantas fotos... a ver si tirando de memoria visual les ayuda.
      Son casos muy míricos, sí... muy fáciles si estás en plena preparación jajaja Pero recuerdo que leí algo por curiosidad en un blog y cuando vi una pregunta sobre ello en un simulacro, ¡me acordaba! Estaba considerada como una pregunta difícil y fui de las pocas que la acertó... imagínate que eso pasa en el MIR. Por eso lo hago más que nada. Y por eso intentaré ir poniendo también algún caso curioso menos mírico, por si acaso. A veces recordamos más lo que nos leemos con curiosidad en cualquie parte que lo que estamos estudiando y haciendo el esfuerzo de retener. Es paradójica la mente humana...
      Puedes comentar y participar igualmente si te apetece. Igual leen algo en tu comentario y les da una neta en el MIR :)

      Eliminar
    2. Totalmente de acuerdo...
      A mí me pasó parecido con una página en facebook que creó un amigo (y que ahora sigue bastante gente) https://www.facebook.com/thedoctorneverdies?ref=ts&fref=ts

      Publica cosas del MIR. HIzo el MIR un año antes que nosotras y recuerdo que acerté una bastante difícil del Kawasaki antes de estudiarlo solo porque se me había quedado un esquema de lo más sencillo que había colgado.

      Así que me parece genial.

      Eliminar
    3. ¡La conozco! jejeje De hecho, tengo una entrada medio hecha con recursos online útiles para el MIR y aparece.... :)

      Eliminar
  2. ¡¡¡¡Señor!!!!! ¡Qué bien ordenado todo, qué gusto da leerlo! :D
    Creo que he entendido algo de los dos primeros casos (entre lo que sé de Pediatría y lo que sé de Radiología vamos bien jajaja solo he estudiado la estenosis hipertrófica del píloro, y bastante por encima jaja), y ya del último sí que he comprendido y reconocido casi todo, porque eso sí que lo he estudiado mejor.
    ¿Son respuestas a preguntas que aparecieron en el MIR? Es un favorazo a los que vienen por detrás :)

    ¡¡Un beso!! :)

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Aisss que publiqué el comentario pero se me pasó responderte... qué mala es la falta de sueño....
      ¡¡Me alegro de que te haya gustado!!! :) He intentado que se entendiera todo, pero como son casos muy fáciles y típicos del MIR que casi todos dominan, me he parado muy poco en la fisiopatología y la semiología que es lo que más podrías aprovechar tú... :S
      Son respuestas a los casos clínicos de una entrada previa que publiqué días antes a esta. Publico una entrada y días después la respuesta y los posibles diagnósticos diferenciales. Los casos son muuuuy fáciles para todo aquel que esté con el MIR, pero son una excusa para ir poninedo fotos y repasar cosas que es probable que caigan en el MIR ;) La mayoría de academias ponen fotos en sus manuales y tienen aplicaciones/manuales para ver imágenes, pero a veces no da tiempo a verlas todas... y realmente puede caer cualquier cosa.

      Un besito

      Eliminar

Los comentarios tardan un poco en salir porque tengo que aprobarlos primero, así no me pierdo ninguno y evito comentarios ofensivos o publicitarios. :)