Un pequeño empujoncito de ánimo...

Querido sufridor del MIR:
Llegado finales de septiembre, estáis cada vez más cerca de cambiar de vuelta. La convocatoria ya está publicada y el MIR está cada vez más cerca.
Seguramente tienes la sensación de que no te acuerdas de nada, que llevas mucho tiempo estudiando y sigues tropezando en las mismas cosas. Puede que te hayas estancado en las mismas netas y estás empezando a pensar que estás muy cansado y dudas de que tanto esfuerzo realmente sirva para algo. No te agobies, es normal. Nos ha pasado a todos.  El MIR es un camino duro, nadie dijo lo contrario...

Querido compañero. Sólo quiero pedirte que no tires la toalla, todavía no. Queda cada vez menos tiempo, pero 4 meses es mucho tiempo si lo aprovechas bien. Sigue estudiando y haciendo test, sigue luchando cada pregunta de tus simulacros y aprendiendo de lo que falles. Haz que cada día sea especial. Oblígate a ti mismo a ser mejor que el día de antes. No te estoy pidiendo que seas mejor que el de al lado, sino la mejor versión de tu propio yo. "¡Qué cosas me dice!", pensarás. "¡Como si fuera tan fácil...!". Yo he pasado por esto y sé que es difícil. Que muchos días te vas a dormir agotado... pero si te sirve de consuelo, yo también me voy agotada a dormir después de una guardia y dentro de poco tú estarás en esa situación junto a mi. Esa es la vida que hemos elegido. Por eso, lucha, no desistas, porque dentro de poco, cuando estés con tus pacientes, sentirás que todo este camino mereció la pena.

¡LO MEJOR ESTÁ POR LLEGAR! ¡MUCHO ÁNIMO! :)

Consejos MIR-5: Las preguntas de test

Si estudiar es algo importante en el MIR, las preguntas de test no lo son menos. Hacer muchas preguntas y trabajarlas bien es una de las partes fundamentales de la preparación, tan importante o incluso más que estudiar.

Haciendo preguntas de test trabajamos y mejoramos diferentes aspectos:

- Trucos de test y "olfato MIR".
Una de las ventajas que tienen las preguntas de test es que la respuesta correcta la tenemos escrita, sólo tenemos que reconocerla. Haciendo preguntas de test se gana intuición para detectar la opción correcta incluso dudando. Además, algunas preguntas tienen determinadas estructuras o fórmulas que nos pueden ayudar a descartar opciones. Esto es lo que las academias llaman "trucos de test" o "técnica de test". Hay varios y la mejor forma de interiorizarlos y mejorarlos es haciendo muchas preguntas de test.

- Repasar y reforzar lo estudiado
Haciendo preguntas de test estamos repasando conceptos que ya hemos estudiado. Además algunos detalles que "se nos resisten" pueden reforzarse haciendo preguntas y es una buena forma de detectar que llevamos peor.

- Detectar como preguntan cada concepto.
El examen MIR es un test, pero hay patologías que generalmente siempre las preguntan de la misma forma o ponen un caso clínico típico que si aprendemos a detectar es fácil de responder. Hacer preguntas sirve para detectar las pistas MIR de las distintas patologías.

- Ganar velocidad.
El examen MIR dura 5 horas y hay 235 preguntas de las cuales 34 están asociadas a imagen. Aunque esas 5 horas en principio, pueden  ser suficientes para poder responder el examen, es necesario adquirir un poco de velocidad y destreza a la hora de leer y contestar las preguntas. No a todo el mundo le da tiempo a terminar si no ha entrenado lo suficiente.Y hacer un mal MIR por no haber tenido tiempo a demostrar vuestros conocimientos después de tantos meses estudiando es lo que más rabia da.

Como veis, hacer preguntas es un pilar muy importante de la preparación por múltiples motivos, pero hay que hacerlos "bien" para aumentar  la rentabilidad de hacer preguntas. Para eso, lo ideal es hacer diversos tipos de test, con distintos objetivos en cada uno.
En la academia teníamos fundamentalmente 3 tipos de test: test de las diferentes asignaturas, MIRes y simulacros. Además en el manual teníamos intercaladas las preguntas MIR que se habían hecho sobre ese tema otros años. Yo me planteé diferentes formas de trabajar cada test.

¿Qué hacer para sacarle el máximo partido a los test? 

En los test que teníamos intercalados entre la teoría de los manuales, las preguntas ya estaban respondidas para ganar tiempo. Por lo tanto, no me servían para saber con exactitud si habría acertado o fallado la respuesta. En este tipo de preguntas, lo que yo hacía era intentar determinar por qué no eran correctas las otras opciones, intentaba ver si lo que ponía en las otras respuestas estaba relacionado con otras enfermedades parecidas, intentaba relacionar conceptos... Para eso me servían estas preguntas. Para machacar lo estudiado y relacionarlo todo.
También teníamos disponibles en PDF lo que en mi academia llaman RepeMIR, que es una relación de las preguntas de cada MIR con conceptos repetidos anteriormente preguntados (aproximadamente la mitad del examen) y con todas las preguntas de anteriores MIRes en las que se había hecho referencia a ese concepto. Estas preguntas también estaban respondidas directamente, pero me servían para lo mismo que las preguntas de los manuales: las machaqué todas bien, razonando cada opción  y en el caso de que la respuesta fuera obsoleta pensando cual sería la respuesta actual.

En los  test de la asignatura ya no tenía las respuestas. Estos test para mi tenían dos objetivos: ver el punto de partida y evolución en esa asignatura (y qué temas debía reforzar) y aprender cosas nuevas o fijarme en detalles que había pasado por alto al estudiar. Por eso, si fallaba una pregunta o dudaba mucho entre dos respuestas, me leía el comentario para aprender y no volver a fallar. Eran una muy buena forma de estudiar, porque "haciendo" se aprender más que simplemente leyendo.

Los MIRes servían fundamentalmente para ir repasando otras asignaturas que no tocaban esa semana y para ver los conceptos que ya han sido preguntados, porque tienen más posibilidades de volver a ser preguntados que los demás.

Los simulacros son el pilar fundamental entre todos los test. Sirven para ponerse en situación real, aprender a controlar el riesgo y el tiempo, ver la evolución a lo largo de los meses... Y la corrección también es muy importante, porque generalmente tratan de que sean lo más parecidos a un MIR real. En los simulacros hay numerosos conceptos importantes ya preguntados,  junto con otros que nunca han sido preguntados pero la academia considera que son importantes y otros que están "para rellenar" y que ni siquiera aparecen en los manuales por ser demasiado "raros" (están porque hay que acostumbrarse a la incertidumbre... ya que en el MIR no hay temario y todos los años hay preguntas que no aparecen en los manuales de las academias). Además generalmente las preguntas son nuevas, no como en los MIRes, que ya te sabes la respuesta de las  preguntas de memoria de tanto verlas. En el simulacro ponen conceptos repetidos, pero generalmente las preguntas no proceden de MIRes anteriores, porque lo importante es aprender a identificar el concepto, no la pregunta (en el MIR lo que se suele repetir es el concepto que preguntan y puede ser preguntado de diferentes formas. Es más raro que pongan preguntas idénticas, aunque alguna vez pasa).

Conforme vaya acercándose el día del MIR y estéis más agobiados seguramente muchos dejareis de hacer test para tener más tiempo para estudiar. ¡Eso es un error! 
Hay conceptos que seguramente se os resisten y olvidáis una y otra vez a pesar de haberlos estudiado. La mejor manera de conseguir retenerlos es cambiando el método de estudiarlos, es decir, haciendo y poniéndolo en práctica. ¿Por qué creéis que un oncólogo se sabe los TNM o  los quimioterápicos y sus RAMs cuando son aspectos memorísticos fácilmente olvidables? No los olvida porque los usa... pone en práctica habitualmente esa información y por eso su cerebro lo retiene con cierta facilidad. En el MIR la mejor forma de poner en práctica los conocimientos que tenemos es hacer preguntas test.
Yo hice test desde el primer día hasta el último y creo que les debo una parte muy importante de mi resultado final. A fuerza de fallar y repetir varias veces los mismos conceptos en preguntas de test, al final hubo cosas que logré recordar. Y fueron los mejores puntos que saqué el día M ;)

Si no me creéis, preguntadle a alguien que conozcáis que ha sacado un buen resultado si hizo muchos test... Seguro que la mayoría os responde que sí.

* ¡OJO! Los test son un complemento que sirven para potenciar lo estudiado. Si no estudiáis, no hay nada que potenciar. Lo ideal es combinar estudio + test, como un binomio inseparable. No caigáis en el error de hacer únicamente test y no estudiar porque no os servirá de mucho...

Consejos MIR-4: Cómo enfocar el estudio

Probablemente a los que estáis en academias ya os lo habrán comentado con todo detalle como hay que enfocar el estudio en el MIR pero quiero hacer esta entrada para orientaros un poco sobre como creo que es recomendable enfocar la forma de estudiar y sobre cómo lo enfoqué yo, por si os sirve de ayuda.

La forma de estudiar 

La manera de estudiar en el MIR es un poco diferente a como se hacía en la carrera: ahora hay menos tiempo y mucho más que estudiar. Además como todo te lo juegas el día del examen, no puedes aprenderte muy bien algo, "vomitarlo" y olvidarlo para el siguiente examen. El día M tenéis que intentar recordar lo mejor posible TODAS las asignaturas que hayáis estudiado. 

Por este motivo, en el MIR no sirve de mucho estudiarlo todo de memoria, aunque haya algunas cosas que haya que memorizar irremediablemente... La mayor parte de vuestro estudio debe centrarse en leer los manuales de forma activa, intentando comprenderlo todo bien y estableciendo relaciones entre unas cosas y otras. También hay que memorizar cosas, por supuesto, pero lo ideal es intentar que la mayor parte del temario podáis razonarlo.

Otro tema importante es como rentabilizar las horas de estudio al máximo ¿subrayando? ¿haciendo esquemas y resúmenes? Este aspecto es bastante personal, cada uno sabe como estudia mejor: hay quienes memorizan escribiendo, otros tienen más memoria fotográfica... Lleváis muchos años estudiando y vosotros conocéis mejor que nadie como os va mejor. Algunas academias recomiendan hacer esquemas y resúmenes de sus manuales, otras te dicen que sólo subrayes... 

Yo decidí no hacer esquemas ni resúmenes de mis manuales. A pesar de que eran muy gordos me pareció mejor idea estudiar directamente de los manuales por varios motivos: 

- El manual ya es en sí un resumen que recoge lo más relevante de diferentes tratados. Si los responsables de elaborarlos han decidido poner esa información, seguramente es porque consideran que es importante y potencialmente preguntable (aunque hay cosas que hay que saberse mucho mejor porque lo han preguntado anteriormente o porque es una novedad). 

- En el MIR aproximadamente la mitad de las preguntas son de conceptos que ya se han preguntado anteriormente, pero la otra mitad no han sido preguntados nunca. Evidentemente, lo que preguntan pueden ser cosas más o menos asequibles (ej. el tratamiento de una determinada enfermedad) o cosas un poco más específicas o excepcionales, que pueden ser relevantes (ej. cuando está contraindicado el tratamiento X en una enfermedad y en su caso, cual es el tratamiento alternativo). Es probable que si te haces un esquema o un resumen incluyas los aspectos más generales, pero probablemente no incluyas muchos de esos detalles y excepciones por parecerte menos preguntables (y en el caso de que lo hagas no estás resumiendo, estás transcribiendo el manual...)

- Hacer un resumen no es estudiarlo. Hay que resumir, pero luego hay que estudiarlo, por lo que estás dedicando el doble de tiempo a cada cosa... Si vas bien de tiempo y cumples los planings no pasa nada, pero si por dedicar mucho tiempo a resumir no estudias lo que toca, no obtendrás los resultados que deberías.

- Hacerte el resumen puede hacerte caer en la falsa idea de que has estudiado muchísimo y repito: hay que hacer el resumen, pero luego hay que estudiárselo. 

Estos son los motivos que yo tuve para decidir no hacer resúmenes, pero como ya os he dicho cada uno es los suficientemente responsable para decidir qué le conviene más. Yo únicamente subrayé los manuales mientras estudiaba y como siempre he retenido más las cosas escribiendo, anotaba cosas en el manual o me ponía post-it con algo relacionado con lo que había en la página pero que figuraba en otro capítulo del libro o en otro manual (ej. cuando en el cáncer de pulmón nombraban el SIADH, me escribía 4 cosas que me había estudiado en endocrino) y también me escribía detalles importantes o me esquematizaba algún punto en un papel aparte para comprenderlo mejor, pero la mayor parte de las veces eran garabatos en sucio para estudiar en ese momento que luego tiraba a la papelera. Para ser sincera, en algún tema que me resultaba más complejo sí que hice alguna tabla o algún resumen en limpio que metía entre las hojas del manual para las siguientes vueltas, pero fueron casos excepcionales.

¿Qué me estudio? ¿Merece la pena estudiar pequeños detalles?
Responder a esta pregunta es algo tremendamente difícil. Depende de muchas cosas, sobre todo del objetivo que os hayáis marcado. Algunas academias dicen que para el MIR no hace falta saber muchas cosas, sino saberse muy bien las cosas importantes que preguntan. Yo coincido en que esto es cierto para un objetivo "mediano" por ejemplo, un 3000. Si quieres sacar un muy buen número, hay que saber cuanto más mejor.
No obstante, sí que es importante que os fijéis metas de menos a más. No pretendas saberte las enfermedades de depósito lisosómico, que no las han preguntado desde el MIR de 1992 si no te sabes muy bien el manejo del IAM, que es pregunta de examen todos los años...
En mi academia organizaban los conceptos a estudiar en repeMIR (conceptos preguntados más de una vez en el MIR), MIR (lo que ha sido preguntado una vez en el MIR) y el resto de la medicina. Además nos recomendaban prestar especial atención a los últimos MIRes porque suelen preguntar conceptos que han caído los últimos años. Otras academias organizan la importancia de los temas y subtemas priorizándolos según lo que han preguntado con más frecuencia en los últimos 5-10 años. Ambas propuestas pueden ser buenas...

Estudio interrelacionado y estudio aplicado.
Personalmente, a mi me ayudó mucho y me parece muy importante.
El estudio interrelacionado es ir integrando todo lo que se estudia en las distintas asignaturas y en la propia asignatura entre sí. Esto es posible conforme vas avanzando durante la preparación. Es importante hacerse un esquema mental de los posibles diagnósticos diferenciales entre las patologías y los detalles clave para doferenciarlas. Y también es importante ver las patologías como un todo, a pesar de que se organicen por especialidades para simplificar... Yo lo que hacía era ir haciéndome preguntas: "¿qué otras patologías produce S.aureus además de la endocarditis?",  "¿En qué patologías tengo que pensar si las transaminasas están altas y qué datos debo tener en cuenta para diferenciarlas?"
Con el estudio aplicado, me refiero principalmente a que hay que ir utilizando lo que se estudia, para reforzar los conceptos y para no olvidar. Hay varias formas de hacerlo: ver estudios de imagen y anatomía patológica, ver electros, hacer casos clínicos... En el MIR es importante estudiar así por varios motivos: muchas preguntas (y cada vez más) son de tipo caso clínico; hay preguntas asociadas a imagen; y pretenden que demostremos ciertas "habilidades de manejo clínico" que la mayoría de nosotros no tenemos.

El subrayado

Lo ideal es subrayar lo mínimo posible, aunque hay veces que sea difícil. Lo que suelen recomendar las academias es que únicamente subrayes lo que no sabes, no puedes deducir y sea potencialmente preguntable. Evidentemente esto es una utopía porque difícilmente vas a saber cuando te enfrentes a  los manuales por primera vez, si algo es o no relevante para el MIR... También recomiendan usar únicamente uno o dos colores. 

Yo no hice caso completamente: subrayé en 4 colores y me fue bien. Las academias proponen un método, pero tú tienes que adaptarlo a tu manera de hacer las cosas. Intenté subrayar lo menos posible, sobre todo en la primera vuelta y luego en las siguientes vueltas re-subrayé lo que creía más relevante o subrayé cosas que no había subrayado en vueltas anteriores y me habían preguntado en los simulacros. 

Las vueltas

Es muy difícil acordarse de todo lo estudiado habiendo mirado las cosas únicamente una vez, por este motivo las academias organizan el estudio en diferentes vueltas para repasar. En el MIR estudiar por vueltas es imprescindible.
Cada academia decide la longitud de sus vueltas y qué objetivos hay que lograr en cada una de ellas, pero básicamente se resume en: 1º estudiar, 2º reforzar y 3º repasar.
Yo confié en mi academia y seguí sus consejos en todo momento, aunque me planteé algunos objetivos propios que cumplir en cada una de las vueltas, basadas en mi manera de estudiar.

Casos de pediatría comentados

CASO 1: Estenosis hipertrófica de píloro.
La estenosis hipertrófica del píloro es un engrosamiento de la musculatura del píloro, que produce una obstrucción en la salida del estómago.
Tiene predilección por el sexo masculino. Suele aparecer la sintomatología entre la primera semana y los 3 meses de edad.

1. Clínica:
Vómitos proyectivos no biliosos, tras cada una de las tomas. El niño tiene avidez por el alimento, signos de deshidratación y distensión abdominal.
En la exploración puede palparse una masa en forma de oliva en el cuadrante superior derecho, que se corresponde con el píloro hipertrofiado y puede aparecer el chapoteo o bazuqueo gástrico.

2. Diagnóstico por imagen:
Ecografía:
Mediante ecografía puede verse el músculo hipertrofiado hipoecoico, con la mucosa central hiperecoica.
Engrosamiento del músculo del píloro >3 mm; longitud del píloro >15 mm.
Signos ecográficos:
- Donut o diana: músculo hipertrofiado hipoecoico rodeando a la mucosa hiperecoica.
- Signo del cérvix: indentación del píloro hacia el antro gástrico.
- Signo del pezón antral: mucosa redundante protuyendo en el antro gástrico. 

Signo del donut.
Fotografía cortesía del Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8144

Signos del pezón antral y del cérvix.
Foto cortesía del doctor Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8142

Estudio gastroduodenal baritado:
- Retraso en el vaciado gástrico.
- Píloro elongado con luz estrechada (signo de la cuerda).
- Signo del champiñón o del paraguas.

3. Diagnósticos diferenciales:
Vólvulo de intestino medio
Complicación de una malrotación intestinal.
Vómitos biliosos.
Signo del remolino (visible con facilidad en TC).

Signo del remolino. Foto cortesía del Dr Laughlin Dawes,
Radiopaedia.org rID:8490.

Atresia duodenal
Distensión abdominal, vómitos y ausencia de movimientos intestinales.
Si la atresia es distal a la ampolla de váter (lo más frecuente), los vómitos son biliosos. Si es proximal, son no biliosos.
Signo de la doble burbuja.

Signo de la doble burbuja.
Foto cortesía del Dr Ian Bickle, Radiopaedia.org, rID: 24277

Páncreas anular
En niños la presentación clínica habitual es una obstrucción intestinal.

4. Tratamiento:
Rehidratación y corrección electrolítica.
Pilorotomía de Ramstedt.

Bibliografía:
http://radiopaedia.org/articles/pyloric-stenosis
Stanton BF, St. Geme JW III, et al., eds.Nelson Textbook of Pediatrics 

CASO 2. Enfermedad de la membrana hialina. 
Alteración respiratoria, típica de prematuros, que se produce como consecuencia de una producción insuficiente de surfactante pulmonar. 
1. Clínica 
Comienza a las pocas horas del nacimiento del bebé e incluye dificultad respiratoria, tiraje intercostal y aleteo nasal. La cianosis puede no estar presente inicialmente. 

2. Factores de riesgo. 
La Enfermedad de la membrana hialina se asocia a varios factores de riesgo: madre diabética, prematuridad, embarazo gemelar, antecedentes de un hermano con EMH, cesárea... 

3.  Diagnóstico por imagen: 
- Pulmones con  infiltrados difusos en vidrio deslustrado. Esta afectación suele ser bilateral y simétrica.
- Disminución de volumen pulmonar (salvo que esté intubado).
- Puede existir broncograma aéreo.  

Caso cortesía de radiopaedia.org. rID:11510

4. Diagnósticos diferenciales:   
Neumonía neonatal:
Puede estar causada por diferentes agentes: Estreptococo grupo B, E. coli, Klebsiella...
Sintomatología inespecífica, pero suele asociarse a mal estado general, fiebre.. 
Radiología variable. Lo más común son infiltrados alveolo-intersticiales perihiliares, asimétricos e hiperinsuflación pulmonar. Puede asociar broncograma aéreo. 
En el caso de la neumonía producida por Estreptococo del grupo B, puede haber hipoventilación y opacidades granulares similares a la EMH. 

Caso cortesía del Dr Jeremy Jones, Radiopaedia.org, rID: 23898

Taquipnea transitoria del RN:
Taquipnea en un recién nacido a término en las primeras horas tras el nacimiento.
En relación con presencia de líquido en el pulmón. Más frecuente si el nacimiento ha sido por cesárea.
Radiografía: edema intersticial, pequeños derrames pleurales bilaterales, líquido en cisuras.
Resolución clínico-radiológica en 24-48 horas.

Caso cortesía del  Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8269

Aspiración meconial
Obstrucción de vías respiratorias de pequeño calibre y/o neumonitis química secundaria a la aspiración de meconio.
Es más frecuente en recién nacidos post-término.
Radiografía:
-Aumento del volumen pulmonar.
- Opacidades pulmonares parcheadas bilaterales asimétricas.
- Puede asociar derrame pleural y neumotórax.

Caso cortesía de  Radiopaedia.org, rID: 11600

Edema pulmonar
Hemorragia pulmonar
Malformaciones cardíacas


5. Complicaciones:

Persistencia del ductus arterioso
Comunicación entre la arteria pulmonar y la aorta, secundaria a la disminución de la oxigenación. Esta estructura está abierta durante la vida fetal y se cierra al nacer.

Barotrauma
Puede manifestarse de varias formas, como enfisema intersticial pulmonar, neumomediastino y neumotórax.
En el compañero de UCI de nuestro paciente veíamos la siguiente radiografía:

Caso cortesía del Dr Andrew Dixon, Radiopaedia.org, rID: 10264

  

En ella, además de observarse un patrón compatible con la EMH, también se identifica un neumotórax, probablemente secundario al tratamiento. Fíjate en el seno costofrénico derecho, está más negro. 

Hemorragia pulmonar 
Enfisema intersticial pulmonar
Aire localizado de forma anormal dentro del intersticio pulmonar y de los linfáticos, como consecuencia de la sobredistensión alveolar producida en la intubación del neonato. 

Caso cortesía de  Radiopaedia.org, rID: 11848

Displasia broncopulmonar
Alteración morfológica pulmonar secundaria a la utilización de oxigenoterapia prolongada. En la radiografía pueden verse áreas de hiperinsuflación y otras de atelectasia, con marcas reticulares mal definidas y áreas radiotransparentes redondeadas dispersas de forma difusa por ambos pulmones. En el estadio final se produce una fibrosis pulmonar. 

6. Tratamiento de la EMH: 
- Surfactante endotraqueal. 
- Oxigenoterapia.
- Antibioterapia empírica (habitualmente penicilina o  bien ampicilina + AMG según resistencias)

Bibliografía: 
http://radiopaedia.org/articles/hyaline-membrane-disease 
Donnelly LF et al. Diagnostic imaging: pediatrics. 
Stanton BF, St. Geme JW III, et al., eds.Nelson Textbook of Pediatrics


CASO 3: Exantema súbito
 Enfermedad exantemática típica de lactantes producida por el herpes virus 6. Esta enfermedad, también conocida como 6ª enfermedad o roseóla, se caracteriza por fiebre alta y un exantema que aparece justo después de normalizarse la temperatura. 
El exantema es típicamente maculopapuloso no confluente, de color rosado y afecta preincipalmente al tronco. Puede acompañarse de edema periorbitario y palpebral. 

 

 Diagnósticos diferenciales: 

Megaloeritema:
También conocido como 5ª enfermedad o eritema infeccioso. Es una enfermedad producida por el parvovirus B19.
Suele afectar a niños de 5-10 años y se caracteriza por febrícula. Inicialmente el exantema aparece en ambas mejillas ("en bofetada"). Después aparece un exantema maculopapuloso confluente en enrejado, que afecta a tronco, extremidades y nalgas. 

Sarampión:
Enfermedad producida por el paramixovirus. Produce fiebre, conjuntivitis, mal estar general... El exantema es maculopapuloso de color pardo rojizo con tendencia a confluir. Inicialmente aparece en la región retroauricular y avanza en dirección céfalo-caudal. Afecta a palmas y plantas. Pueden aparecer las manchas de Koplik, patognomónicas de la enfermedad. 

 

Manchas de Koplik

Rubeola: 
Enfermedad producida por el togavirus. Se caracteriza por faringitis, dolor ocular, tos... Puede asociar poliartritis. Exantema maculopapuloso de color rosado, no confluente y de progresión céfalo-caudal. Suele haber adenopatías retroauriculares asociadas. 

Varicela:
Producida por el virus varicela-zoster. Clínicamente cursa con fiebre y malestar general. El exantema es maculo-papuloso y evoluciona formando vesículas que posteriormente se rompen y forman costra. Las lesiones evolucionan a distinta velocidad produciendo típicamente un aspecto en "cielo estrellado". 

Escarlatina:
Producida por el estreptococo del grupo A. Clínicamente se caracteriza por fiebre y faringoamigdalitis. Exantema micropapuloso (en "carne de gallina" o "papel de lija"), rojo, áspero y confluente. Se inicia en la cara y posteriormente se extiende a todo el cuerpo Posteriormente se produce descamación furfurácea. Puede acompañarse de lengua aframbuesada, líneas de Pastia en las flexuras (líneas rojas brillantes en los pliegues) y la facies de Filatov (respeta el triángilo nasogeniano)

Enfermedad de Kawasaki:
Se caracteriza por fiebre alta de más de 5 días, inyección conjuntival no supurada, adenopatía cervical, labios fisurados y alteración distal en las extremidades. El exantema es polimorfo (morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme) con mayor intensidad en el área del periné (signo de Fink)

 
Bibliografía:
García A, Armengol J. Exantemas en la infancia. AMF 2013;9(5):270-277

Consejos MIR-3: Fijarse un objetivo

Sobre este tema ya me extendí bastante en la entrada que hice sobre las generalidades, pero he querido hacer una entrada exclusivamente sobre el tema, porque me parece bastante importante y sobre todo, para que si lo necesitáis, me preguntéis vuestras dudas en los comentarios.

Lo primero que debería hacer todo aquel que se vaya a presentar al MIR es fijarse un objetivo. Da igual si no sabes seguro qué especialidad quieres hacer. No todo el mundo sabe que quiere "ser cardiólogo de toda la vida", pero sí es importante tener al menos una ligera orientación de por donde van los tiros y lo fácil o difícil que es conseguirlo.

Independientemente de que sepáis o no si queréis una determinada especialidad o una determinada ciudad (que puede que no lo tengáis claro), mi consejo es que os pongáis al menos un objetivo de número de orden aproximado que queráis sacar... Tener un objetivo, como bien nos explicaban en la academia, es como llevar un GPS. Puedes llegar sin él a la meta, pero probablemente te costará más porque no sabrás cuál es el mejor camino.

Número de orden y probabilidad de alcanzarlo
Por internet hay numerosas tablas y guías sobre el número de agotamiento de las distintas especialidades en global, por hospital... Son una buena forma de tener una idea del número necesario para una determinada especialidad. Mi consejo, que es el mismo que en su día me dio la academia, es que no toméis como punto de partida el último número de orden, sino el P75, para tener un margen de seguridad. Conforme vayáis mejorando (o si tienes un punto de partida alto) os podéis plantear alcanzar el P50 y el P25... Lo importante es ir paso a paso, sin plantearse unos objetivos excesivamente grandes para no agobiarse ni desanimarse; pero tampoco excesivamente flojos, porque si luego aspiráis a algo más alto, podéis quedaros cortos.

Hay dos aspectos importantes que sirven para predecir la probabilidad de alcanzar un objetivo: el baremo y las netas iniciales. Ninguna de estas dos cosas determinan lo que va a sacar una persona concreta. En el MIR todo es posible, pero no todo es igual de probable... Estas dos cosas sirven para, en función del comportamiento de tus iguales otros años, "predecir" la probabilidad de que tú estés en la misma situación... Eso no quiere decir que con mucho trabajo, algo que estadísticamente es difícil no suceda, pero es conveniente saber de antemano las dificultades a las que te vas a enfrentar.
Lo normal, al menos en la academia en la que yo me preparé, es subir de media unas 60 netas a partir del intensivo... pero hay gente que sube más y otros que suben menos. Depende de tu trabajo. Alcanzar una subida de 50-60 netas es posible, pero requiere esfuerzo...

Además de saber vuestro número de orden, os interesa saber lo más importante: el número de netas que necesitáis sacar para alcanzarlo. No es lo mismo tener un expediente de aprobado que uno de sobresaliente; cuanto mejor expediente tengas, menos netas necesitas para el mismo número de orden.

¿Qué es el número de netas?
Llamamos netas al modo de calificar el examen. La nota es numérica, pero no es del 0-10 como los exámenes normales. Se obtiene de una fórmula un tanto compleja que tiene en cuenta los mejores exámenes, los fallos, aciertos y que da igual que no conozcáis.  Lo que sí es importante que sepáis es que cada acierto suma 3 puntos y cada fallo resta 1 punto (o lo que es lo mismo, cada acierto es 1 punto y cada fallo resta 1/3). Las preguntas no contestadas no suman ni restan.

Ejemplo. 

Si en un examen de 225 preguntas (sin contar reservas) sacas: 150 aciertos, 50 fallos y 25 en blanco tendríamos a la cuenta de la vieja:  

150x1=150

50x1/3= 16.67

150-16.67= 133.33 netas

¿Y como puedo saber el número de netas que necesito?
Dependiendo de la academia en la que estés, te lo proporcionarán o no. En la academia en la que me preparé, nos daban una orientación sobre el número de netas que necesitábamos. En las otras dos, que yo sepa, no lo proporcionan como tal, salvo que hayan cambiado. Para estas personas, puede ser muy útil mirar el blog MIRentrelazados en el que suele haber alguna tabla con referencias (aunque no siempre está disponible). De todas formas quiero que quede claro que tanto si os lo proporciona la academia, como si lo obtenéis por otros medios, todas esas referencias son aproximaciones. Nadie puede saber seguro el número de netas exacto porque varía de un año a otro en función de varios factores: dificultad del examen, número de presentados, netas de los otros presentados...

Consejos sobre las referencias

La academia nos proporcionaba una única referencia, basada en una media de las netas que se necesitaron en las distintas convocatorias. Esto implica en la práctica que la referencia sirve para un examen de dificultad media. Esta referencia es más exacta pero tiene el inconveniente de que si el MIR es más fácil te puedes quedar un poco corto (aunque en teoría si es más fácil lo lógico es que saques más netas de las que sacabas y "se compensa")

Las referencias que vi en el blog que he mencionado antes, no eran medias, sino de cada MIR real y se recomienda para mayor seguridad tomar como referencia el MIR más fácil (hasta ahora el MIR 2014) porque requiere más número de netas que uno difícil. 

Independientemente de que tomes una referencia de netas u otra, es importante sumarle un 10% más de seguridad para controlar el "factor suerte".

Para no agobiarte es importante ir paso a paso. Mi consejo personal es que tengas en mente cuál es el objetivo final, pero vayas marcándote objetivos a corto plazo: primero llegar a 100 netas, luego 120... hasta que llegues a tu objetivo. 

Después de toda esta parrafada, que espero que se haya entendido, ya tienes una ligera orientación de hacia donde debes dirigirte más o menos. 

NOTA:
- Todos vuestros problemas se resuelven intentando sacar cuanto mejor número mejor y para estar tranquilos intentad fijaros un nº de orden de un 2000-3000 mínimo que os permitiría alcanzar la mayoría de las especialidades, salvo las más cotizadas.
- Este número de orden debe ser superior si aspiráis a ir a un determinado hospital o ciudad, por ejemplo en grandes hospitales mejor que os mováis por mejores números de orden... (aunque evidentemente depende de otros factores como especialidad...)
- Es recomendable fijarse objetivos alcanzables, con posibilidades de cumplirlos de acuerdo con tu baremo y punto de partida inicial. No obstante, con trabajo y esfuerzo y ampliando el tiempo de dedicación se puede mejorar más. Si tu objetivo es muy ambicioso y tu punto de partida un poco flojo, lo ideal es empezar a estudiar en serio antes... 

Casos clínicos de pediatría

Con esta entrada inauguro una nueva sección, en la que pretendo mostrar algunos de los casos más representativos podrían poner en el MIR. Empiezo por pediatría, pero intentaré ir poniendo de varias especialidades. También aprovecharé para ir poniendo algunos menos típicos, pero que me parezcan interesantes.
Todos ellos van a llevar asociadas imágenes, porque lo interesante es ir viendo fotos de cuantas más patologías mejor; la clínica y los tratamientos son relativamente fáciles de encontrar en cualquier libro...
Los casos son muuuy fáciles en general, ¡que esto no es un examen! Un par de días después subiré la entrada con la solución, resumiendo lo que me parece más importante y comentando los posibles diagnósticos diferenciales, también con fotos. Vamos, que los casos son la excusa para poner la otra entrada, que es la que tiene más miga  ;)

CASO 1
Niño de 25 días, que presenta vómitos proyectivos no biliosos tras la ingesta. Sus padres refieren que tiene una avidez por el biberón mayor de lo habitual.  Presenta distensión abdominal importante y signos de deshidratación.
En urgencias se le realizó una analítica de sangre con el siguiente resultado: pH: 7.50 Na:130mEq/L K: 3.5mEq/L Cl: 85mEq/L. 
Se le realiza una ecografía en la que se ve lo siguiente: 
 

Caso cortesía del Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8144

¿Cuál es el diagnóstico más probable? ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta? ¿Qué tratamiento inicial tendría este paciente?


CASO 2
Recién nacido prematuro, que presenta dificultad respiratoria, con tiraje, taquipnea y aleteo nasal a  las pocas horas de nacer. 
Se le realiza la siguiente radiografía de tórax:

Caso cortesía de radiopaedia.org. rID:11510

 ¿Cuál es el diagnóstico más probable? ¿a qué factores de riesgo se asocia?
¿Y el tratamiento de primera elección basándonos en su etiopatogenia?

En la UCI de neonatos hay otro niño, con la misma patología que este, al que le hacen la siguiente radiografía. ¿Qué te llama la atención? 

Caso cortesía del Dr Andrew Dixon, Radiopaedia.org, rID: 10264

CASO 3:
Niña de 7 meses que tiene fiebre de hasta 39º C durante 3 días. Ayer le bajó la fiebre y sus padres observaron que le salían un sarpullido en la piel como el que se muestra en la fotografía.
¿De qué enfermedad crees que se trata? ¿Cuál es el agente causal? ¿Con qué enfermedades hay que hacer el diagnóstico diferencial? 

 Imagen obtenida de www.newkidscenter.com

Consejos MIR-2: Materiales y lugar de estudio.

En esta entrada voy a comentar algunos aspectos que me parecen importantes respecto a qué necesitas para preparar el MIR. Evidentemente, es algo un poco personal... pero hay cosas que pueden servir para todos.

Elegir el lugar de estudio
El MIR no es momento para hacer cambios, pero por desgracia hay circunstancias ajenas a nosotros que pueden hacer que tengamos que variar nuestro lugar de estudio.
Mi recomendación general es que estudies donde has estudiado toda la carrera: si eres de biblioteca, acude a una biblioteca; por el contrario, si siempre has sido de estudiar en casa, mejor seguir ahí.
No obstante, por si tus circunstancias personales cambian durante el MIR (ej. cierran las bibliotecas en verano), voy a enumerar brevemente las ventajas e  inonvenientes que tienen ambas opciones, porque ninguna es perfecta.

Biblioteca:
- Sales de casa a tu "lugar de trabajo", cambias un poco de aires y ves la jornada de estudio como una jornada laboral.
- Socializas con otras personas en tu misma situación.
- Tienes menos distracciones.
Por el contrario, tiene inconvenientes:
- Cargar con el peso de los manuales todos los días.
- No tienes disponible todos los manuales por si te surge una duda puntual.
- Dependes de los horarios de la biblioteca; puede que en verano esté cerrada.

Casa: 
- Tienes todo el material a mano y no tienes que cargar con él.
- Tienes el horario que más se adapata a ti. Si eres de estudiar de noche, no hay problemas.
- No pierdes tiempo en desplazamientos.
Los inconvenientes son:
- Tu familia puede interrumpirte. Te harás gran amigo de la nevera con tal de tener un excusa para evadirte.
- Mucha menos socialización. En ocasiones puedes sentite solo.
- No cambias de aires, estás todo el día encerrado entre las mismas 4 paredes.

Material necesario
Hay algunos materiales que son básicos y que todos tenemos en cuenta: los manuales, preguntas de test etc. pero como es un tema que me parece importante, voy a comentaros un poco de todos ellos.

- Manuales:
Evidentemente, básicos. Sin ellos, nada de lo demás tiene sentido. Debéis machacarlos y hacerlos vuestros. Con esto quiero decir que da igual si os quedan feos al terminar el MIR. Si tienen anotaciones, están subrayados 3 veces... no pasa nada. Para eso están. Deberían estar destrozados al final del camino...

- Ordenador y buena conexión a internet:
Incido en lo segundo, pero son importantes ambas cosas. Si el ordenador es de 2014 en lugar del año 2007, mejor. Las páginas de las academias a veces pesan bastante y no es cuestión de que se os atasque el ordenador cada dos por tres. Así que es conveniente tener buena conexión a internet y un ordenador con memoria aceptable.

- Folios y bolígrafos:
Es absurdo que hable de ello... pero tengo que comentarlo por una cuestión en concreto. Yo desde hace algún tiempo, he notado que estudio mucho mejor si el papel es más oscuro (o sea, reciclado) y si escribo en negro en lugar de en azul. No sé si hay algún fundamento científico o estudios hechos, pero yo sí que notaba que se me cansaba menos la vista si hacía esto... Y comentándolo con otras personas, he visto que no soy la única a la que le pasa. De todas formas, tampoco hay que ser muy maniático... Si sólo tenía folios blancos o bolígrafos azules, estudiaba igualmente.

- Cuaderno:
Yo usaba un cuaderno para los simulacros. Veía la corrección y me apuntaba las tablas, trucos o reglas mnemotécnicas que me parecían intresantes. Generalmente, lo hacía de sólo cosas falladas o dudadas, pero sí veía alguna muy buena de algo que había acertado, me la copiaba igualmente para tenerla...

- Flexo:
En este caso, también soy algo maniática... Para estudiar, siempre con luz blanca o luz fría como pone en algunas bombillas. Se me cansa menos la vista (aunque con tantas horas de estudio es inevitable cierto agotamiento).

- Subrayadores:
En esto hay muchas discrepancias entre unos y otros, incluso entre academias, así que lo mejor es que cada uno subraye como le venga mejor. Por si os sirve de ayuda, os voy a poner las "versiones oficiales" de cada una de las academias y la mía.

• CTO: recomienda subrayar en 2 colores. Amarillo para lo importante y naranja para lo imprescindible. 
• AMIR: recomienda también dos colores. Amarillo para lo importante y naranja para los tratamientos (se supoone que son más importantes porque los preguntan mucho). 
• MIR Asturias: recomienda subrayar sólo en amarillo, centrándose en lo importante. El subrayado es para fijarse en el concepto en ese momento, no para preparar el estudio posterior como sucedía en la carrera.
• Mi método (basado en mi forma de estudiar y en la experiencia de una de las tutoras del curso): 4 colores. Amarillo para lo importante, verde para los conceptos clave, azul para el diagnóstico y naranja para los tratamientos. De esta forma, me fijaba en los conceptos importantes (verdes) y si luego quería repasar algo concreto de diagnósticos o tratamientos (más preguntados), los identificaba sin problemas. 

- Atril:
 Para mí fue fundamental disponer de uno para que mi espalda no sufriera. Los que más me gustan son los atriles de lectoescritura, diseñados para personas con déficits visuales,  porque me permitían tener el manual sobre él y anotar y subrayar sin problemas y tener la espalda recta sin forzar la vista, pero no son fáciles de encontrar y los que vi son muy caros...

En su lugar os podéis apañar con un soporte para ordenador que vi en una conocida marca de muebles, mucho más asequible, aunque no es tan perfecto como el atril, por motivos obvios.

- Tablet: 

No es imprescindible, pero puede ser útil para utilizar determinadas aplicaciones de test. Algunos compañeros de otras academias que iban a biblioteca, se llevaban los desgloses en pdf en la tablet en lugar de cargar con el libro en papel, mucho más pesado.Si usáis un artilugio de estos es recomendable que os borréis todas las aplicaciones que no estén relacionadas con el estudio: candy crush, facebook etc.